〔별지서식 6〕		마약류 중독 여부 확인을 위한 검사결과통보서(예시)

접수번호

검사결과통보서
구 분	시험시행기관				접수번호			성 명
검사 시								(한글)
주민등록번호
주 소						전화 번호		(집)
								(휴대폰)
진단을 위해 시행한 검사							기준범위
마약류(마약·대마·향정신성의약품)에 대하여 위와 같이 검사하였습니다.
									년 월 일
검사자(담당의사):											(인)
검사결과
의사소견
판정보류 소견
위와 같이 판정하였음을 증명합니다.
								년 월 일
검사(검진)기관의 장 (인)
용도		교사 임용 결격사유 확인용

※ 상기 검사결과통보서는 예시로, 기관마다 발급 여부와 양식이 달라질 수 있음

		마약류 중독 여부 확인을 위한 진단서(예시)

건강 진단서 병록번호 연번 주민등록번호 -	원부대조필 인

성명			성별		생년월일				연령
주소					전화번호
병명
소견		위 사람은 ｢교육공무원법｣ 제10조의4에 따른 결격사유 확인과 관련하여 마약, 대마, 향정신성의약품 중독자가 아님을 진단함 위의 판단은 진단일 현재의 의학적 검사와 아래 표시한 검사 결과에 근거한 것임
비고
용도		교사 임용 결격사유 확인용				진단일		. . .
진단을 위해 시행한 검사

발   행   일 :

의 료  기 관 :

주소 및 명칭 :

전화 및 FAX :

면 허  번 호 :  제              호     의사성명            (인)

※ 상기 진단서는 예시로, 의료기관에 따라 양식이 달라질 수 있음